邓柏良教授：如何实现慢性乙型肝炎患者治愈率的最大化
慢性乙型肝炎临床治愈的定义着很大
慢性乙型肝炎临床治愈是我国首要问题，其治疗面临挑战很大的困难。抗病毒治疗的最终意义包括：第一步，获得血液的持续抑制；（岳阳治疗肝病哪里好）第二步，在HBV DNA持续抑制的前提下，获得血清学转换；第三步，在达到上述目标的前提下，保持血清学转换。
目前，多部指南提出临床治愈作为CHB的治疗目标，定义为CHB患者停药之后，保持清除或伴有血清学转换，HBV DNA检测不出，丙氨酸氨基转移酶等肝功能生化检测指标保持正常，肝脏炎症和纤维化程度明显减轻。达到临床治愈后，患者的转归明显改善，包括肝硬化或肝细胞癌（HCC）的发生风险明显降低。
现有抗病毒药物的特点
目前，临湘肝病医院邓院长表示：用于治疗CHB的抗病毒药物主要包括聚乙二醇干扰素和核苷（酸）类似物（NA）两大类，其中，兼具抑制HBV DNA和提高宿主免疫功能的作用，口服NA则直接针对HBV的DNA聚合酶发挥作用，这两类药物分别具有各自的优点和不足。
PEG-IFN的主要优点包括：疗程相对固定，兼具抑制HBV DNA和提高宿主免疫功能，使更多患者有机会达到血清学转换，甚至达到临床治愈，即停药之后，保持清除或伴有血清学转换，HBV DNA检测不出，停止治疗后保持持续病毒学应答，其不足之处为需要皮下注射用药，并且有不同程度的不良反应，但是，从目前临床经验来看，大多数患者的耐受性良好。
口服NA包括拉米夫定、阿德福韦（ADV）、替比夫定、恩替卡韦（ETV）和替诺福韦（TDF）等，可以使患者获得持续病毒学抑制，从而控制病情，延缓疾病进展，主要的不足之处为需要长期甚至终生用药，即使长期治疗，血清学转换率较低，达到临床治愈的几率更低，停药后的复发率较高，即使达到指南停药标准，仍然有相当高比例的患者发生复发，甚至引起病情加重，尤其是原有肝硬化基础的患者，临床实践中，不应随意停用NA治疗，如果有些患者达到停药标准要求停药，一定督促患者注意密切监测，警惕停药后复发，甚至病情加重的风险。
CHB初治患者的治疗
CHB初治患者主要分为HBeAg阳性和HBeAg阴性两大类，国内外指南明确推荐：应用PEG-IFN或NA中强效、低耐药的ETV和TDF作为CHB初治患者的一线治疗药物。
对于HBeAg阳性初治患者，在参考指南推荐意见的基础上，可以根据患者的一些基线特征，选择将来更容易达到HBeAg血清学转换，甚至达到HBsAg清除的优势人群，选择应用PEG-IFN治疗，让患者有机会获得临床治愈，即使达不到临床治愈，至少让患者有机会达到HBeAg血清学转换。根据PEG-IFN治疗HBeAg阳性CHB初治患者，包括国际Ⅲ期注册临床试验以及真实世界临床实践多项观察性研究的数据，对于基线转氨酶水平较高、HBV DNA载量较低、HBsAg定量水平较低的患者，应用PEG-IFN治疗48周，停药之后随访24周，HBeAg血清学转换率为33%~35%，停药后继续随访至1~3年，HBeAg血清学转换率持续提高至40%-45%，部分患者可获得HBsAg清除。如果患者具有上述基线优势，可以鼓励患者尝试应用PEG-IFN治疗。
CHB经治患者的治疗
根据中国肝炎基金会的调查数据，目前，我国CHB患者治疗人群选择应用NA的比例为60%-70%，其具有口服方便和安全性好等优势，大部分患者的耐受性良好。但是，在使用NA治疗的大量人群中，包括治疗时间超过10年的患者，获得HBeAg血清学转换及HBsAg清除的患者比例仍然较低，如果未达到HBeAg血清学转换，这些患者难以停药。在CHB患者应用NA长期治疗过程中，可能发生一些不良反应，诸如ADV长期治疗过程中，特别是老年患者等肾损害高危人群有发生肾损害等不良反应的风险。近年来，我国学者已经进行多项临床研究，包括多中心临床研究和临床实践研究，对如何管理NA经治患者进行探讨，对于应用NA治疗，达到HBV DNA控制的患者，希望通过其他方法，包括联合或转换至PEG-IFN的方案，提高HBeAg血清学转换及HBsAg清除率。
最早的ARES研究是中欧学者共同完成的临床项目，对NA经治患者加用PEG-IFN治疗是否可以提高疗效进行探讨，在应用ETV治疗半年，达到HBV DNA控制，HBeAg水平仍然较高，尚未获得HBeAg血清学转换的患者中，加用PEG-IFN治疗24周，获得HBeAg血清学转换且HBV DNA<200 IU/mL的患者比例显著高于继续单用ETV治疗组，此外，加用PEG-IFN治疗获得HBeAg血清学转换，患者停药后的复发率显著低于单用NA治疗达到HBeAg血清学转换后停药的患者人群，提示应用该方案可以使部分患者实现安全停药。在ARES研究的基础上，中欧学者开展了PEGON研究，对于应用NA治疗超过1年以上，HBV DNA控制良好，尚未获得HBeAg清除或血清学转换的患者，加用PEG-IFN治疗48周，与继续单用NA治疗相比，疗效明显提高。
在上述研究的基础上，我国学者进行了两项随机对照试验，已经在国际和国内会议报告了相关研究结果。宁琴教授主持的OSST研究纳入应用ETV治疗后，HBV DNA控制良好，水平<100 PEIU/mL的CHB患者，换用PEG-IFNα-2a治疗，与继续ETV治疗48周相比，可以使清除率明显提高至16%左右，表明该方案可以使一部分患者获得临床治愈。
任红教授等主持的New Switch研究纳入应用NA治疗后获得HBV DNA控制，达到清除，但是尚未达到血清学转换的CHB患者，转换至PEG-IFNα-2a治疗48或96周，结果表明，基线水平<1500 IU/mL转换至PEG-IFNα-2a治疗的患者可以获得较高的清除率，即达到临床治愈，这些患者停药后的复发率极低，临床预后显著改善，亚组分析表明，基线水平较低且转换至PEG-IFNα-2a治疗24周时水平<200 IU/mL的患者治疗48周或96周结束时的清除率高达50%-60%。
目前，瑞金医院正在开展一项Pyramid研究，纳入应用NA治疗后获得HBV DNA控制，达到清除，但是尚未达到血清学转换的CHB患者，加用联合治疗48周，其中，对于治疗24周时水平<200 IU/mL的患者，鼓励患者继续治疗至48周，如果治疗24周时水平下降不明显，则可以调整治疗方案，维持原来的NA治疗，有利于控制病情。
对于阴性的NA经治患者，国内也在进行一些相关研究，对转换至PEG-IFN治疗或加用PEG-IFN联合治疗的效果进行探讨，期望患者最终获得临床治愈。
可以降低慢乙肝患者的HCC发生风险
关于CHB治疗的终点，临湘肝病医院除了最终降低患者的肝硬化发生风险之外，还要降低患者的HCC发生风险。对现有的两大类抗病毒药物进行对比，NA治疗可以有效控制HBV DNA，改善远期预后，但是，如果患者已经发生肝硬化或者具有HCC发生的高风险，即使已经应用NA长期治疗，HBV DNA和生化指标控制良好，仍然有部分患者最终发生HCC，因此，应用NA治疗虽然可以降低CHB患者的HCC发生风险，但是并未完全消除这一风险。与之相比，干扰素或PEG-IFN具有抗肿瘤、抗病毒和免疫调节等多重作用。长期随访临床研究表明，应用治疗后，CHB患者的HCC发生风险显著降低。我国香港学者（邓柏良先生）近期发表的一项研究以及唐博仁教授等报告的研究均证实，应用干扰素或治疗，对于降低患者发生风险的效果优于治疗。
岳阳临湘中医肝病医院成立于1990年，是一所以中医为特色的综合性医院。该院院长邓柏良先生凭借自己精湛的医术和一颗救死扶伤、悬壶济世之心曾救治过数以千计的肝病患者，也正是因此公司获得“全国特色中医医院”荣誉称号，同时邓柏良先生个人也每每得到患者“妙手回春，华佗再世”等好评，并每年受邀参加“北京肝病医学研讨”会议。邓柏良先生为了实现自己的夙愿——继续传承和发展中医学文化，为把医院建设成更专业、更具规模的大型医院
临湘肝病医院 岳阳肝病医院
慢性乙型肝炎临床治愈是我国首要问题，其治疗面临挑战很大的困难。抗病毒治疗的最终意义包括：第一步，获得血液的持续抑制；（岳阳治疗肝病哪里好）第二步，在HBV DNA持续抑制的前提下，获得血清学转换；第三步，在达到上述目标的前提下，保持血清学转换。
目前，多部指南提出临床治愈作为CHB的治疗目标，定义为CHB患者停药之后，保持清除或伴有血清学转换，HBV DNA检测不出，丙氨酸氨基转移酶等肝功能生化检测指标保持正常，肝脏炎症和纤维化程度明显减轻。达到临床治愈后，患者的转归明显改善，包括肝硬化或肝细胞癌（HCC）的发生风险明显降低。
现有抗病毒药物的特点
目前，临湘肝病医院邓院长表示：用于治疗CHB的抗病毒药物主要包括聚乙二醇干扰素和核苷（酸）类似物（NA）两大类，其中，兼具抑制HBV DNA和提高宿主免疫功能的作用，口服NA则直接针对HBV的DNA聚合酶发挥作用，这两类药物分别具有各自的优点和不足。
PEG-IFN的主要优点包括：疗程相对固定，兼具抑制HBV DNA和提高宿主免疫功能，使更多患者有机会达到血清学转换，甚至达到临床治愈，即停药之后，保持清除或伴有血清学转换，HBV DNA检测不出，停止治疗后保持持续病毒学应答，其不足之处为需要皮下注射用药，并且有不同程度的不良反应，但是，从目前临床经验来看，大多数患者的耐受性良好。
口服NA包括拉米夫定、阿德福韦（ADV）、替比夫定、恩替卡韦（ETV）和替诺福韦（TDF）等，可以使患者获得持续病毒学抑制，从而控制病情，延缓疾病进展，主要的不足之处为需要长期甚至终生用药，即使长期治疗，血清学转换率较低，达到临床治愈的几率更低，停药后的复发率较高，即使达到指南停药标准，仍然有相当高比例的患者发生复发，甚至引起病情加重，尤其是原有肝硬化基础的患者，临床实践中，不应随意停用NA治疗，如果有些患者达到停药标准要求停药，一定督促患者注意密切监测，警惕停药后复发，甚至病情加重的风险。
CHB初治患者的治疗
CHB初治患者主要分为HBeAg阳性和HBeAg阴性两大类，国内外指南明确推荐：应用PEG-IFN或NA中强效、低耐药的ETV和TDF作为CHB初治患者的一线治疗药物。
对于HBeAg阳性初治患者，在参考指南推荐意见的基础上，可以根据患者的一些基线特征，选择将来更容易达到HBeAg血清学转换，甚至达到HBsAg清除的优势人群，选择应用PEG-IFN治疗，让患者有机会获得临床治愈，即使达不到临床治愈，至少让患者有机会达到HBeAg血清学转换。根据PEG-IFN治疗HBeAg阳性CHB初治患者，包括国际Ⅲ期注册临床试验以及真实世界临床实践多项观察性研究的数据，对于基线转氨酶水平较高、HBV DNA载量较低、HBsAg定量水平较低的患者，应用PEG-IFN治疗48周，停药之后随访24周，HBeAg血清学转换率为33%~35%，停药后继续随访至1~3年，HBeAg血清学转换率持续提高至40%-45%，部分患者可获得HBsAg清除。如果患者具有上述基线优势，可以鼓励患者尝试应用PEG-IFN治疗。
CHB经治患者的治疗
根据中国肝炎基金会的调查数据，目前，我国CHB患者治疗人群选择应用NA的比例为60%-70%，其具有口服方便和安全性好等优势，大部分患者的耐受性良好。但是，在使用NA治疗的大量人群中，包括治疗时间超过10年的患者，获得HBeAg血清学转换及HBsAg清除的患者比例仍然较低，如果未达到HBeAg血清学转换，这些患者难以停药。在CHB患者应用NA长期治疗过程中，可能发生一些不良反应，诸如ADV长期治疗过程中，特别是老年患者等肾损害高危人群有发生肾损害等不良反应的风险。近年来，我国学者已经进行多项临床研究，包括多中心临床研究和临床实践研究，对如何管理NA经治患者进行探讨，对于应用NA治疗，达到HBV DNA控制的患者，希望通过其他方法，包括联合或转换至PEG-IFN的方案，提高HBeAg血清学转换及HBsAg清除率。
最早的ARES研究是中欧学者共同完成的临床项目，对NA经治患者加用PEG-IFN治疗是否可以提高疗效进行探讨，在应用ETV治疗半年，达到HBV DNA控制，HBeAg水平仍然较高，尚未获得HBeAg血清学转换的患者中，加用PEG-IFN治疗24周，获得HBeAg血清学转换且HBV DNA<200 IU/mL的患者比例显著高于继续单用ETV治疗组，此外，加用PEG-IFN治疗获得HBeAg血清学转换，患者停药后的复发率显著低于单用NA治疗达到HBeAg血清学转换后停药的患者人群，提示应用该方案可以使部分患者实现安全停药。在ARES研究的基础上，中欧学者开展了PEGON研究，对于应用NA治疗超过1年以上，HBV DNA控制良好，尚未获得HBeAg清除或血清学转换的患者，加用PEG-IFN治疗48周，与继续单用NA治疗相比，疗效明显提高。
在上述研究的基础上，我国学者进行了两项随机对照试验，已经在国际和国内会议报告了相关研究结果。宁琴教授主持的OSST研究纳入应用ETV治疗后，HBV DNA控制良好，水平<100 PEIU/mL的CHB患者，换用PEG-IFNα-2a治疗，与继续ETV治疗48周相比，可以使清除率明显提高至16%左右，表明该方案可以使一部分患者获得临床治愈。
任红教授等主持的New Switch研究纳入应用NA治疗后获得HBV DNA控制，达到清除，但是尚未达到血清学转换的CHB患者，转换至PEG-IFNα-2a治疗48或96周，结果表明，基线水平<1500 IU/mL转换至PEG-IFNα-2a治疗的患者可以获得较高的清除率，即达到临床治愈，这些患者停药后的复发率极低，临床预后显著改善，亚组分析表明，基线水平较低且转换至PEG-IFNα-2a治疗24周时水平<200 IU/mL的患者治疗48周或96周结束时的清除率高达50%-60%。
目前，瑞金医院正在开展一项Pyramid研究，纳入应用NA治疗后获得HBV DNA控制，达到清除，但是尚未达到血清学转换的CHB患者，加用联合治疗48周，其中，对于治疗24周时水平<200 IU/mL的患者，鼓励患者继续治疗至48周，如果治疗24周时水平下降不明显，则可以调整治疗方案，维持原来的NA治疗，有利于控制病情。
对于阴性的NA经治患者，国内也在进行一些相关研究，对转换至PEG-IFN治疗或加用PEG-IFN联合治疗的效果进行探讨，期望患者最终获得临床治愈。
可以降低慢乙肝患者的HCC发生风险
关于CHB治疗的终点，临湘肝病医院除了最终降低患者的肝硬化发生风险之外，还要降低患者的HCC发生风险。对现有的两大类抗病毒药物进行对比，NA治疗可以有效控制HBV DNA，改善远期预后，但是，如果患者已经发生肝硬化或者具有HCC发生的高风险，即使已经应用NA长期治疗，HBV DNA和生化指标控制良好，仍然有部分患者最终发生HCC，因此，应用NA治疗虽然可以降低CHB患者的HCC发生风险，但是并未完全消除这一风险。与之相比，干扰素或PEG-IFN具有抗肿瘤、抗病毒和免疫调节等多重作用。长期随访临床研究表明，应用治疗后，CHB患者的HCC发生风险显著降低。我国香港学者（邓柏良先生）近期发表的一项研究以及唐博仁教授等报告的研究均证实，应用干扰素或治疗，对于降低患者发生风险的效果优于治疗。
岳阳临湘中医肝病医院成立于1990年，是一所以中医为特色的综合性医院。该院院长邓柏良先生凭借自己精湛的医术和一颗救死扶伤、悬壶济世之心曾救治过数以千计的肝病患者，也正是因此公司获得“全国特色中医医院”荣誉称号，同时邓柏良先生个人也每每得到患者“妙手回春，华佗再世”等好评，并每年受邀参加“北京肝病医学研讨”会议。邓柏良先生为了实现自己的夙愿——继续传承和发展中医学文化，为把医院建设成更专业、更具规模的大型医院
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